Особенности вскармливания недоношенных детей связаны с одной стороны с незрелостью желудочно-кишечного тракта, низкой активностью пищеварительных ферментов, с другой – с повышенной потребностью в пищевых компонентах из-за интенсивного роста младенца. Многочисленные исследования свидетельствуют о разном составе молока женщин, родивших преждевременно. Уникальный состав молока отличается у женщин в зависимости от срока рождения младенца. В молоке установлен повышенный уровень белка и более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Выше уровень жиров в виде молекул, на расщепление которых не надо дополнительных энергетических затрат и которые непосредственно идут на строительство клеточных мембран (полиненасыщенных жирных кислот). Энергетическая ценность молока у матерей незрелых детей более высокая. Кроме того, молоко содержит уникальные биологически активные, защитные вещества, в частности антитела к инфекционным агентам, а также ферменты, облегчающие усвоение питательных веществ молока. Грудное молоко не только самое лучшее, но и самое экономное питание для детей.
Вместе с тем установлено возможное увеличение в молоке женщин, проживающих в экологически неблагополучных регионах, токсических микроэлементов свинца и кадмия, органических веществ (ДДТ, хлорорганических веществ). Определяющее значение имеет содержание этих веществ в рационе питания женщин. Женщинам “группы риска” необходимо назначение витаминно-минеральных комплексов, сорбентов в период кормления грудью.
Правила вскармливания зависят от степени недоношенности ребенка. Степень недоношенности определяют в соответствии с тем, на каком сроке беременности родился малыш: при I-ой степени (35 – 37 недель внутриутробного развития) – масса при рождении 2500 – 2000 г, при II-й степени (32 –34 недели) – 2000 – 1500 г, при III –й степени (глубоко недоношенные дети в 29 –31 неделю внутриутробного развития) – 1500 – 1000 г, IV степень (критическая степень недоношенности, менее 29 недель) – масса тела менее 1000 г.
Особенности вскармливания недоношенных и маловесных детей определяются такими особенностями их развития :
Отсутствием координации (у недоношенных 3, 4 степени) или дискоординацией сосания и глотания (1, 2 степень недоношенности). Координация этих процессов формируется к 32-34 неделе внутриутробного развития ребенка. Здоровые недоношенные дети могут сосать при массе тела 2000 – 2500 г на 1-3 день жизни, при массе 1500-2000 г в конце второй недели жизни. Однако у большинства недоношенных детей диагностируют заболевания, обусловленные перинатальными причинами (осложнения в течение беременности, во время родов, такие как недостаток кислорода (гипоксия, асфиксия), незрелость нервной системы, легких, иммунной системы, переносимые инфекционные заболевания). Поэтому реально координация глотания и сосания происходит к концу первого месяца жизни.
Небольшой объем желудка и сниженный тонус мышечного сфинктера между пищеводом и желудком способствуют попаданию пищи в пищевод. Происходит срыгивание пищи, при этом возможна ее аспирация (вдыхание пищи и попадание ее в легкие), что опасно в плане развития воспаления легких.
Кислотность желудочного сока у недоношенных детей снижена. Активность ферментов поджелудочной железы, печени - низкая, поэтому необходимо поступление исключительно материнского грудного молока либо специальных молочных смесей для недоношенных детей. Обязателен интервал между кормлениями до 3-х часов, если промежуток уменьшается до 2-х часов, то необходима коррекция (расчетное уменьшение) объема разового кормления.
Поступление пищи в желудок может вызвать сердцебиение, рефлекторное увеличение частоты дыхания или остановку дыхания Эвакуация пищи из желудка в кишечник медленная.
Кормление через рот начинают через 3 - 6 часов после рождения ребенка с введения стерильной воды для предупреждения аспирации. Глубоко недоношенным детям и младенцам с критической степенью недоношенности дают по 1-2 мл воды, детям 2 степени недоношенности – 3 мл, при 1-й степени – 5 мл. При адекватной переносимости переходят на введение 5% раствора глюкозы, увеличивая объем до расчетного. В основу расчета объема питания положен принцип энергетического обеспечения (определенного количества килокалорий) в зависимости от массы тела ребенка и дня его жизни. Переход на кормление материнским молоком или специальной молочной смесью для недоношенных детей начинают у недоношенных 1, 2 степени незрелости с 5 - 6 кормления, у более маловесных детей спустя 18 - 36 часов. При этом лишь здоровые недоношенные дети, родившиеся после 33-34 недель гестации (внутриутробного развития), получают кормление с помощью соски, остальным питание вводится через зонд из-за дискоординации сосания и глотания. Для кормления используют мягкие, эластичные, легкие зонды, которые не меняют своих физико-химических качеств при термической обработке. Полиэтиленовые зонды необходимо менять после 3 – 5 дней использования, силиконовые зонды стойкие при эксплуатации длительные сроки.
Кратность кормлений недоношенных детей – 8 раз в сутки, через 3 часа, без ночного перерыва. Иногда при 4-й степени незрелости, у детей с заболеваниями легких и сердца, почек и желудочно-кишечного тракта, используют непрерывный метод кормления, когда молоко капельно или с помощью специального насоса медленно, с определенной скоростью по несколько мл в час поступает в желудок новорожденному.
При невозможности питания через рот (из-за состояния здоровья, при срыгиваниях, в первые часы и дни жизни глубоко и у очень глубоко недоношенных детей) младенцы получают питательные растворы (растворы 10, 20 % глюкозы, аминокислот, липидов) в вены – так называемое “парентеральное питание”.
Как правило, недоношенные дети выхаживаются в специализированных отделениях, где их помещают в термоизолированные инкубаторы – кувезы, где поддерживается постоянная температура, влажность воздуха, при необходимости воздух обогащается кислородом. Все особенности вскармливания недоношенных детей учитываются неонатологом – врачом, наблюдающим и лечащим новорожденных.
Мать находится рядом с новорожденным в отделении 2-го этапа выхаживания недоношенных детей, имея возможность следить за его ростом, ухаживать за кожей младенца, кормить грудью или, если ребенок ослаблен, из бутылочки через соску. Лишь при стабилизации состояния ребенка, уверенной координации глотания и сосания, при достижении им массы 2200 – 2300 г, при стабильных ежедневных прибавках массы тела младенец выписывается домой с рекомендациями в каком объеме и чем кормить ребенка.
В реально существующих условиях далеко не всегда недоношенный ребенок, особенно глубоко недоношенный, может получать материнское молоко. Это обусловлено рядом эпидемиологических, технических причин, но чаще и более сложную проблему составляют уменьшение интенсивности выделения молока (лактации) или полное ее прекращение у преждевременно родивших женщин.
Для поддержания лактации преждевременно родившим женщинам необходимо:
Регулярно сцеживать молоко каждые три часа (по режиму кормления младенца),
Если масса ребенка достигла 1600 г, его необходимо прикладывать к груди матери, стимулируя развитие сосательного рефлекса, с одной стороны, и выделение молока с другой, производя в последующем докармливание малыща грудным молоком либо адаптированной молочной смесью.
Целесообразно сцеживать молоко после кормления недоношенного ребенка.
При недостатке или отсутствии молока у матери возникает необходимость во вскармливании недоношенного ребенка искусственно, то есть молочными смесями. Необходимо ипользовать исключительно специализированное питание для недоношенных детей: “Алпрем” (фирма Nestle), “Ненатал” (фирма Nutricia), “Энфамил” (Mead Dohonson), “Симилак – специальный” (“Алфаре” (Швецария).
Это количественно адаптированные заменители грудного молока, они сбалансированы по энергитической и пищевой ценности: с преобладанием в составе сывороточных белков, обогащенные таурином (необходим для созревания и развития нервной системы), со сбалансированной смесью жиров, углеводов, кальция и фосфора, витаминов ( в том числе витаминов группы В, Д 3 , Е, др.) и микроэлементов, созданные с учетом особых потребностей и функциональных возможностей недоношенных детей.
Недоношенные дети нуждаются в приеме таких смесей до достижения ими массы 4 - 5 кг. Строго следуйте указаниям по приготовлению смеси. Пользуйтесь стерильной (прокипяченной в течение 15- 20 минут) посудой для ее приготовления. НЕ КИПЯТИТЕ ГОТОВУЮ МОЛОЧНУЮ СМЕСЬ.
Перерасчет на повышенную энергетическую потребность (135 – 140 ккал/кг в сутки) у недоношенных 1-2-й степени производят до 1-2 месяцев жизни, у недоношенных 3-4-й степени - до 4-5 месяцев жизни. Для справки: энергитическая ценность грудного молока – 70 ккал в 100 мл, адаптированной молочной смеси для недоношенных детей – 80 ккал в 100 мл смеси (данные приводятся на упаковке).
Потребность в белках при естественном вскармливании в первом полугодии в сутки - 2 – 2,5 г/кг, жиров - 6 – 6,5 г/кг, углеводов – 12 –14 г/кг, во втором полугодии – белков - 3 – 3,5 г/кг, жиров – 6 – 5,5 г/кг, углеводы в том же количестве.
При 3-й степени недоношенности количество белков, получаемых за сутки, увеличивается до 3 –3,6 г/кг, при 4-й степени - 3,6 – 4 г/кг. Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то белковые потребности следующие – 3 – 3,5 Г/кг и 3,5 – 4 г/кг, соответственно.
Оценка эффективности вскармливания производится по темпам набора массы тела. В среднем дети с 1-й степенью недоношенности за 1-й месяц набирают 300 г, за 2-й – 800 г, за 3-й – 700 –800г. Дети со 2-й степенью недоношенности за 1-й месяц увеличивают массу на 190-200 г, за 2-й месяц – 700, за 3-й мес. – на 700 – 800 г. Дети 3-й степени недоношенности за 1-й месяц набирают – 190 г, за 2-й мес. – 600 г, за 3-й - 600-700г. У недоношенных 4-й степени темпы увеличения массы на 1-м мес. – 180 г, на 2-м мес. – 400, на 3-м. мес. – 600, на 4-м –600-700 г.
Обязательна ежемесячная оценка физического развития недоношенного младенца на 1-м году жизни педиатром. Часто возникает необходимость коррекции питания (введения дополнительного объема адаптированной молочной смеси, продуктов-корректоров), индивидуальный перерасчет необходимых питательных веществ должен произвести педиатр.
